看病难贵如何破，体制改革不可缺——盘古智库宏观中国经济专题报告——2016年回顾与2017年展望

患者对挂号难易程度、候诊时间、诊疗时间、诊疗效果等指标的不满，是“看病难”观念形成的主要原因。医疗服务是一个极其特殊的行业，受众广且专业性极强。每位患者忍着病痛来到医院，都希望得到及时、准确的救治服务。具体而言，即挂号容易，候诊时间短，医生当面提供诊疗服务的时间较长，各项检查容易进行，确诊后治疗效果较好。但在当前环境下，患者往往容易获得相反的经历：挂号困难，黄牛炒号到天价；候诊时间长达数小时；但与医生实际交流时间却仅有数分钟，且医生态度较差；各项检查繁杂，预约困难；检查后却不能确诊，导致治疗效果不佳，需要一次次复查…… 面对这样的现状，“看病难”在患者心中的印象难免根深蒂固。

“看病难”并非中国特色。如何在保证服务质量的前提下提高服务效率，是全世界医疗体系面临的共同难题。即便在发达国家，公共医疗服务的等待时间也十分惊人。公立医院预约医生、预约检查等环节的等待时间往往长达数周。私立医院的价格对普通民众而言又高不可攀。相比之下，我国的医疗效率已经处于较高水平。基于此，市场上部分研究者认为“看病难”是个伪命题，因为很多发达国家的就诊流程更加冗长。但笔者认为，我国的医疗服务体系存在大量痼疾，与发达国家的基本情况亦有诸多不同，因此不宜通过简单比较略过核心问题。正视并解决这些顽疾，才是推动医疗服务改革的重点方向。

●背后的逻辑

尽管国内分级诊疗体系正在形成，但就诊人群向重点地区的重点医院聚集的趋势反而愈演愈烈。所谓“分级诊疗”，就是鼓励病人按照疾病的轻重缓急选择不同层级的医院就诊。大医院主治大病和疑难杂症，小病和慢性病则分流到当地低等级医院，逐步将大部分诊疗任务分散到基层医院，从而缓解当前大医院人满为患的问题。在这种思路的指引下，随着各地对健康产业愈发重视，我国基层医院的建设呈现出加速趋势（图2）。但即便如此，患者在选择医院方面并没有按照分级诊疗的设想，将首诊地放在基层医院。适得其反，人们对大型三甲医院的信任和依赖程度反而越来越高（图3）。这种现象的出现，不禁使我们产生疑问：究竟是“分级诊疗”的设计出现问题，还是执行环节存在疏漏？

作为核心医疗资源，医生向大医院流动的趋势并未减弱。尽管在数量上占据绝对优势，但与三级医院相比，一、二级医院在吸引人才方面存在明显劣势。三级医院执业医师数量在2013年反超二级医院，且仍然保持强劲增长的态势（图4）。笔者认为，其中原因主要有以下几点。首先，三级医院起点高、平台大、各类机会相对丰富，对青年医生的吸引力显著高于低等级医院。第二，我国当前的医生评价体系虽然重实践，但更重论文，很多地区甚至要求论文达到SCI级别。医生在三级医院接触的病患多，病例复杂，从中积累的经验既有助于提高技术能力，又有助于为论文积累临床数据，帮助医生相对快速地完成职级晋升。第三，医生在高等级医院取得中、高级职称后，可以相对顺利地转岗至低等级医院或民营医院提升薪酬水平。反之，则较为困难。

“基层首诊”概念过于理想化。对于信息高度不对称的医疗服务而言，医院、学科排名及医生职称近乎是普通患者可以依赖的全部信息。在三甲医院挂专家号看病，是大多数患者避免医疗失误的理性选择。尽管基层医院的数量不断增加，但由于人才、设备相对匮乏，在专业程度上很难取得患者的充分信任。对多数国人而言，家庭和社区医生概念还相当遥远，加之“看病难、看病贵”的概念已根深蒂固，患者遇到小病通常以自我治疗为主。就医需求往往是在普通体检不能确诊或出现严重病灶时才会产生。医疗服务不同于其他服务，医生间水平差异巨大，行业内却始终缺乏公开、客观、透明的评价系统。作为患者，只能假定主任医师的诊疗水平高于主治医师，学科排名靠前的医院强于一般医院。此时，高等级医院的高等级专家自然成为就诊的首选目标。“基层首诊”只能沦为一句空谈。这是患者在信息高度不对称情况下的理性选择。

各地医疗资源分布不均，医生和患者向发达地区的高等级医院聚集，使得医疗行业的“马太效应”愈发严重。表1显示了各省份三甲医院数量及百强医院数量。可以看到，虽然北京、上海等地在三甲医院数量上并不占优，但拥有的百强医院数量遥遥领先于其他省份。这亦是为何北京、上海两地人口总数远不及其他省份，公立医院平均年诊疗人数却位居榜首（图6）。

“看病难”存在一定的自我强化机制。将一般病患分流到基层，不能仅仅依靠增加基层医院数量。在当前人才向大医院流动不可避免的情况下，建立常态化的专家巡诊机制，于职级晋升考核中增加在基层医院的服务要求，或可在一定程度缓解“看病难”问题。依上所述，患者对“看病难”的直观感受是由挂号难度、等候时间等决定的。高等级医院和高等级医生的稀缺性，使得挂号难、候诊难、检查难。现有的所谓“分级医疗”，在很大程度上已演变为“三甲首诊，基层开药”的模式。基层医院的角色较为被动。笔者认为，患者对基层医院和医生的专业性缺乏信任，是就诊分流难以实现的关键。在现有体制下，高水平医疗人才向基层医院流动的动力不足，基层医院人才短缺的现象难以避免。通过适当建立鼓励人才流动的机制，如专家巡诊、纳入晋升考核等，可以提高基层医护人员的专业水平，增强与患者的互信，从而在一定程度上对“看病难”进行缓解。

●国内卫生费用现状及趋势

从全球看，我国卫生费用处于中游水平。表2列举了2014年全球188个国家人均卫生费用的排名情况，我国人均年花费420美元，位于第90位，与排名第一的瑞士相差20多倍。美国则为9403美元。按照世界银行公布的数字，中国的人均收入在2014年排名全球第94位，约为7476美元。瑞士为39924美元，美国为43017美元。从卫生费用占收入的比重来看，美国约占21%，瑞士约占24%，我国则仅为5.6%。这说明我国的卫生花费从总量来说并不算多。

当前医药费用支出存在几个大的趋势：医药费用总体增长，个人支出总体占比下降，但各地存在显著的结构化差异。，全面医改大幕拉开，个人卫生费用支出占比持续下降（图7）。但是，各地个人出资比例依然存在较大差异（图8）。北京、上海的财政状况较好，社会出资实力较强，个人出资占比仅约20%。而河北、黑龙江等省份则超过40%。个人负担相对较重。

从平均支付医药费的绝对数字看，各省间也存在近4倍的差异（图9）。北京地区门诊病人次均医药费超过400元，而出院病人人均医药费接近两万元。而甘肃、西藏等西部省区门诊次均收费仅约100元，住院收费约5000元。

●医药费用拆解

将医疗费用拆解看，药费、检查费和治疗费占据了全部费用的8成以上。其中仅药费一项占比就超过5成。如图10，无论门诊还是住院，药费在总医疗费用构成中都起到了决定性作用。这与大多数人就医时的微观体验相符。相反，相对直接体现医生劳动成果的挂号费、治疗费、手术费等占比较低。为了体现公立医院的公益性，此类费用长期以来由政府物价部门定价。多数地区的价格水平已维持数十年未变。这本质上是不允许医院以直接对服务进行合理收费的方式来体现医生和医院的价值。此外，在原来的医疗体系中，医院销售药品可以享有相当比例的加成收益。这使得医院和医生均存在通过药品销售收入回补其他服务的动力。被人们广为诟病的“以药养医”格局得以形成。

此外，高等级医疗设备的过度使用与过度用药存在类似逻辑。随着先进仪器设备的普及，原来罕有使用的彩超、CT、核磁共振等高价检测措施变得越来越常见。名义上，应用这些设备进行检查可以降低误诊率和漏诊率。但部分医院针对常见的轻微疾病也大量安排检测，则不免有过度医疗的嫌疑。医生在“开单”后可以获得固定比例提成，使其成为“以药养医”之后形成的“以设备养医”。，、多样化检测的合理性和必要性做出判断，使得患者在就医时明显感觉检查负担加重。同时，每家医院的高等级仪器亦较为稀缺，预约困难和长时间排队等待也增加了患者“看病难”的负面体验。

●控制药价的理想与现实

降低药品从出厂到终端的高额价差，已经成为解决“看病贵”问题的重点突破口。为了降低药费，多个省份在“两票制”、“降低药占比”、“取消药品加成”、“二次议价”等方面进行了积极尝试，但市场对这些政策的合理性和实施效果仍然存在较大分歧。这些改革措施的颁布并非一时兴起。每项措施从提出到设计实施都经过了数年时间，也在部分试点地区取得了良好效果。但是，我们也应看到其设计中的固有缺陷，不假思索地盲目实施，很可能适得其反。

首先，“两票制”虽然有效减少了药品流通的中间环节，但却忽略了这些环节产生的原因。该制度若单独实施，虽然市场秩序能得到整顿，但药品价格或难以下降。药品行业传统的流通模式为：药品由厂家以较低价格包销给一级代理商→一级代理分销给二级代理→二级代理分销给三级代理或销往医药配送商→医药配送商将药品售往医院→医院加成一定比例（通常为15%）后卖给患者。容易看到，传统过程中的中间环节过多，导致层层加价。药品从出厂到终端销售，售价往往翻了数倍。于是，“两票制”的设想才应运而生。所谓“两票制”，是指药厂不经过代理商直接将药卖给配送商，药厂开具一级发票；配送商给医院送货后，配送商再开具一级发票。整个链条只有医药配送商一个中间环节，直觉上似乎可以起到降低药价的作用。

但是，正如黑格尔的名言“存在即合理”，众多中间环节的长期存在，必定有其合理之处，亦必定解决了某些重要问题。一方面，代理商的核心竞争力是中介和分销能力，本质上是降低交易成本的。面对全国大大小小的医疗机构，制药企业自建营销团队的成本可能远高于代理商销售分成的成本。“两票制”在部分地区实施，已经有药厂大幅抬升药品出厂价格的例子。药企在去掉代理商后增加的营销成本，需要用抬高出厂价的方式得到弥补。另一方面，在“以药养医”的大背景下，药品对医生的补贴需要由各种途径给到医生。通过多级代理商层层开票、做账，是完成这一任务的首选。尽管存在利益输送嫌疑，这些中间环节却是保障整套系统运行的重要途径。在实施“两票制”后，只要原有“以药养医”的逻辑不变，医生和医院的收入诉求可能前移到配送企业，亦可能后移到制药企业，演变出新的分利模式，最终导致改革难有成效。

第二，“降低药占比”可能促使医院由“以药养医”转向“以设备养医”。“药占比”是指患者就诊时花费在买药上的钱占诊疗费总额的比例。如前所述，药费占到当前患者在医院花费的一半以上。各地卫生部门在了解到这一情况后，纷纷出台政策限制“药占比”，并将其作为公立医院的重要考核指标。笔者认为，政策的本意是对医生过度用药做出限制，降低医生开高价药的动力。但实际上，政策制定者可能忽视了增加检查费或其他费用，也可以同样降低“药占比”的方式。因此，众多医院纷纷将内部考核思路转到如何增加检查和其他费用上，鼓励医生多开检查和配套用品。从而在不降低药费收入的情况下满足上级主管部门的要求。

第三，“取消药品加成”虽然消除了医院名义上的药品收入，但医院仍然存在从制药企业处获取收入的动力。2006年，国家发改委在《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》中规定：县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价。2017年，政府工作报告中明确指出：全面取消药品加成。为何时隔仅十年，国家先后出台的政策却截然相反？当年15%的加成率，主要是将医院收入公开化、阳光化。这却带来了另外一个问题：在15%固定收益的驱使下，选择高价药显然是实现收益最大化的必由之路。之前甚至出现过医院联合数家药企同时调高产品价格的现象。在15%的抽成之外，药企通过涨价获得超额收益的相当比例也需要通过各种途径回到医院。虽然全面取消药品加成有助于降低医院采购高价药的动力，但如果“以药养医”的根本逻辑不变，药企依然需要通过销售高价药维持高利润，从而满足医院和医生的收入诉求。这项政策也就难免陷入“治标不治本”的尴尬境地。

第四，“二次议价”虽然名义上给了医院自主决定药价的机会，且规定节省的差价可供医院“结余留用”，但同时很可能挤压低价药的生存空间，使得实际药费不降反升。所谓“二次议价”，是指医院在省级药品招标流程后，可以省级中标价为上限，根据药品实际使用情况与供货商进行第二次价格磋商。部分地区甚至规定了二次议价的最低降价空间。如此一来，一方面企业在初次报价时将会主动抬高价格，从而为二次议价留出空间；另一方面大量低价药因为经过长期市场竞争，利润空间已经被挤干，无法满足二次议价的相关要求，被迫退出竞标甚至停产。

●破解“看病贵”的“非主流”逻辑

事实上，传统的分析方式或存在误区，导致政策制定和实施常给人以“按下葫芦浮起瓢”之感。正如本章上述部分所展示的一样，传统的分析思路是将“看病贵”概念等同于诊疗总价高，于是将诊疗费用进行拆解后发现药价占比过高，且存在整治的空间，从而研究出各种办法集中解决药价高的问题。但我们常常忽略一个整体问题：排除领导干部的因素，医院的收入无论以何种形式进入，最终都将以医院利润或医生收入的形式体现出来。换言之，医疗行业的人力成本或行业利润水平不仅是客观事实，更是行业长期发展的结果，不会因医院的公益性而被改变或抹杀。如果实际收入和利润被各种外界因素所压制，行业将自然创造出新的出口。否则，行业内部长期形成的秩序将被打乱。无论是“以药养医”还是“以设备养医”，无论是回扣还是各种五花八门的赞助，各种表象背后的逻辑都是对于符合医疗行业规律的收入及利润水平的诉求。笔者认为，这种诉求本身是完全正常的，但形式却因公立医院长期被强加的“公益性”而产生严重的扭曲。因此，如何正视诉求，化“堵”为“疏”，才是解决“看病贵”的题中之意。

“看病贵”问题实际可分为两个层次：第一个层次较为常见，即患者经济条件较为困难，认为诊疗费用总体负担重；第二个层次则容易被人忽略：虽然大家普遍承认挂号费用过低，但也普遍感觉检查费用和药价畸高，“药价贵”、“检查贵”的局部感受往往会直接引申为“看病贵”的总体感受。区分两个层次的意义在于：解决第一层次问题的核心是降低个人医疗支付比例，而解决第二层次问题的关键则是让医疗服务价格结构正常化，降低药价，提高医疗服务本身的价格，打消人们心中局部价格的畸高状态。两个层次问题完全不同，却常常被混为一谈。

当前多数政策的提出都是从第一层次出发，却最终落脚在解决第二层次问题上。试图通过修正局部的畸形价格来降低总体的医疗服务价格，却不知违背了行业的正常诉求，导致上层越封堵，基层花样越多，给旁观者以“越治越乱”和“按下葫芦浮起瓢”之感。

笔者认为，为解决第二层次问题，管理层应当正视行业收入和利润水平的正当诉求，不将“公益性”作为压制正常服务收费的理由。在保持医院总体收入不快速增长的情况下，积极进行价格的结构性调整。这样才能打消患者心中局部医疗价格过高的印象。而解决第一层次问题，，通过强化社会保险等方式，进一步降低就医过程中的个人支付比例，帮助经济困难的群众摆脱“看病贵”的困扰。

（张明为盘古智库宏观经济研究中心高级研究员，郑联盛、杨晓晨、王宇哲、周济均为盘古智库宏观经济研究中心研究员）

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