全在这！全科医生提高收入的好方法

导语：我国引入全科医生制度之后，在全科医生的薪酬制度上一直没有很好的激励办法，最先与国际接轨的反而是“包罗万象”的执业范围——健康监督、体检、疫苗、预后和随访，全科医生一上来就担任起全民“保姆”的角色。

作者：刘畅

来源：医学界智库

近日，BBC接连报道了苏格兰正在经历的一场全科医生危机。从2013年到2015年，苏格兰的全科医生人数下降2%，2年间全科医生缺位的举报翻了一番，50岁以上的GP超过三分之一。

包括苏格兰在内，英国的全科医生在全球享有盛誉，这群人用不到8%的医疗经费承担了90%以上的医疗服务，丰厚的薪酬也显示出其在NHS中发挥的巨大价值——据BBC在2013年报道称，2011-2012年间，3000多名全科医生的年薪在15万英镑以上，超过首相卡梅伦。就是这样一个享受高薪，又备受推崇的职业，却因为展现过长的职责范围，以及过重的工作负担而在人群中逐渐失去了吸引力。

讽刺的是，我国引入全科医生制度之后，在全科医生的薪酬制度上一直没有很好的激励办法，最先与国际接轨的反而是“包罗万象”的执业范围——健康监督、体检、疫苗、预后和随访，全科医生一上来就担任起全民“保姆”的角色。心理学、营养学、健康管理学，全科医生不仅通读所有医学专科，还要用这些外围学科全副武装。

2016年是国家全面建立全科医生制度的第6个年头，全科医生待遇低，缺口大仍然是全国普遍存在的问题。在最新出台的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》中，国家为全科医生的收入模式提供了三种思路：一是为签约居民提供约定服务，按年收取服务费；二是为非签约居民提供门诊服务，按项目收取服务费；三是为签约居民提供非约定服务，按规定获得补偿。然而，具体到各省市出台的激励办法，可谓是五花八门，医学界记者总结后发现，办法大体可以分为三个大类：直接补偿、薪酬重构和放宽执业。

直接补偿

直接加大对全科医生的补偿力度，尤其是对偏远地区执业的全科医生提高补贴金额，是被采用的最多的办法，其中的典型例子是国家2013年在安徽、湖南、四川、云南4省试行的全科医生特岗制度。

“县管乡用”的特岗全科医师制度，顾名思义，是指特岗全科医生虽然在乡镇卫生院执业，但岗位“上挂”在县级公立医院。到2015年，该项目已扩大至包括甘肃省、辽宁省、河南省在内的国家集中连片特困地区。国家规定执业医师每人每年待遇不低于6万元。各省激励程度则不尽相同，例如，安徽芜湖就为特岗全科医生开出了年薪10万，给户口、给编制的条件；辽宁省给每人每年的额外补贴为4万元，云南则为3万元。

该制度至今已经推行了3年，第1期培训的特岗全科医生却普遍反映待遇低、前途迷茫。《中国全科医学》2016年发布了一份调查报告，其中显示，84.0%特岗医生认为自己薪酬过低，且有很大一部分实际年收入低于5万元，另有89.4%对聘期结束后的出路存在担忧。

薪酬重构

公共卫生政策专家蔡江南在2012年专门发表了一篇博文，名为《如何合理补偿全科医生的收入？》。在文中，他将政府直接财政补偿的方式和提高医疗服务价格的方式进行对比后认为，从激励效果来看，通过提高医疗服务价格来提高医生收入更为有利，而政府一次性的财政补偿，并不能从根本上解决问题。上海浦东和深圳罗湖就是在全科医生的薪酬上做了调整，从而得以释放更长远的激励效应。

上海市浦东新区创新性的把医生执业地区的偏远程度放到了考核绩效的权重当中，2014年下半年出台了《关于进一步加强农村卫生人才队伍建设的暂行办法》（简称“卫生八条”）。其中一项主打便是“分类实施农村卫生人才专项奖励”：全区46家社区卫生服务中心划分为偏远农村（A类）、一般农村（B类）、城郊接合（C类）和城区（D类）。总的来说，越偏远、越辛苦，奖励力度越大。这中间的奖励分为基本考核和指标考核，其中的指标又包括门诊量、病床数、儿科病例、健康宣教等。据新浪上海报道，“卫生八条”实施一年左右，A类地区的全科医生中，绩效优秀者年收入近17万元。

深圳罗湖医院集团则直接将全科医生薪酬整体大幅上调，并在去年开出了比市内医生平均收入更多的高薪，分为30万，35万和40万以上几个档次。该集团由罗湖的6家区属公立医院组成，原本缺医少药的基层医院经过横向整合，减少了无序竞争，提高了资源利用率，全科医生的收入也因此大幅提高。

罗湖医院集团的高薪策略吸引了全国范围内逾千名医生报名，半年的考核和选拔后，50人最终加盟罗湖社康。据了解，10名到岗人员中，有来自北京、长沙、深圳的医生，其中一名还是来自首都医科大学附属北京安贞医院的心内科教授。大量的应聘对象为严格的人才准入制度提供了条件，社区医疗公信力的提升也变得指日可待。

放宽执业

放宽全科医生执业限制，或者鼓励全科医生尝试多种执业模式，是一种相对间接、见效较慢的增收方式。实际上，国家在2011年建立全科医生制度之初就规定，允许全科医生根据需要多点执业，或开办个体或合伙制诊所，但由于牵涉各方利益，许多隐形壁垒仍然没有去除，全科医生并非真正意义的自由人。

蔡江南在其博文中，对全科医生开办个体诊所的形式极为推崇，他分析经合组织（OECD）的数据发现，大多数国家，以工资收入为主的全科医生在占整个全科医生少数，而专科医生以工资为主要收入的国家数量却居多。他表示，这个数据反映的问题是，自主就业行医是国际上全科医生的主流执业模式。他分析认为，对全科医生来说，自主就业可以提供一种更为灵活和激励更强的收入补偿。

在社会办医程度较高的香港和台湾，医院的家庭医生不如诊所强势。例如在台湾，据新华网报道，一般基层家庭医生的月均收入为５０万元新台币（约合人民币5万元），医院家医科医生平均月收入３０万元新台币（约合人民币10万元）。

反观中国内地，一些地方政府出台了鼓励全科医生多点执业的具体措施，帮助医生“摆脱束缚”。例如，上海市长宁区的办法是，政府扶持建立第三方网络平台，全科医生可在上面和患者自由对接，提供私人医生服务，价格从300元/次到500元/次不等。但由于政策限制，服务范围仅限于中医的脉诊、艾灸、火罐、推拿等，西医全科医生并未涉足。据长宁区卫计委主任葛敏介绍，这些项目主要针对白领等中高端人群，医生往往在午休和下班高峰的时段上门提供服务。私人医生服务开展以来，个别医生的收入有显著提高。

广东省在6月15日出台的《广东省促进社会办医加快发展实施方案》也颇具新意，允许医师在符合条件的药店开办诊所，医师多点执业无需审批只需报备。由于药店诊所需面向所有患者，全科医生尤其受益于这项利好，但至于效果如何，还需时间解答。

蔡江南在上述博文中表示，全科医生与专科医生的相对收入之比、与社会平均收入的相对收入之比、以及全科医生的灵活就业方式，都是吸引人才从事全科医生的重要条件，其中，收入方式的改变是最重要和根本的。

不管是一次性补贴，薪酬调整还是放宽执业，都对人才流向全科医生岗位起到了一定刺激作用，但长远看来，薪酬制度的改革和执业方式的多样性尝试更有潜力达到长期激励的效果，从而真正改变基层医疗机构的服务能力，特别是，随着社会办医和私人诊所力量的逐步壮大，基层医疗产能释放的脚步才刚刚迈开。

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